Inschrijven – Denssana Praktijk voor Fysiotherapie en Manuele Therapie – Merkelbeek
Mgr. Mannenstraat 55 6447AB Merkelbeek Tel:045-7370144

Praktijk voor Fysiotherapie en Manuele Therapie in Beekdaelen

Bent u op zoek naar een fysiotherapeut? Dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij staan voor kwalitatieve en persoonlijke fysiotherapie en daarbij werken wij met effectieve behandelmethodes. Onze enthousiaste therapeuten staan graag voor u klaar. Wij zijn gespecialiseerd in Wij werken met een team van gespecialiseerde fysiotherapeuten. Binnen ons team staat kwaliteit hoog in het vaandel en zorgen wij er voortdurend voor dat iedereen die voor ons kiest de best mogelijke behandeling krijgt. Wij hopen u te mogen verwelkomen in onze praktijk om samen met u te werken aan uw herstel. Wij zijn gespecialiseerd in: Fysiotherapie, Manuele therapie, Sportfysiotherapie en Stoppen met Roken – Medipro

Adresgegevens

Mgr. Mannenstraat 55
6447AB Merkelbeek
Tel:045-7370144
nicole.denssana@gmail.com

Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk?
Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overig

Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord